انشاء حساب
هل يوجد لديك حساب؟
تسجيل الدخول
رقم الهوية / اسم المستخدم
*
الاسم الاول
*
الاسم الثاني
*
الاسم الثالث
*
الاسم الاخير
*
كلمة المرور
*
تأكيد كلمة المرور
*
نوع الجنس
*
اختر نوع الجنس
ذكر
أنثى
تاريخ الميلاد
*
الحالة الاجتماعية
اختر الحالة الاجتماعية
آنسة
متزوج
متزوجة
أرمل
أرملة
مطلق
مطلقة
طفل
طفلة
أعزب
المهنة
*
اختر المهنة
طالب
عسكري
لا يعمل
متقاعد
موظف
طفل
طفلة
أخرى
المنطقة
*
اختر المنطقة
غزة
الشمال
الوسطى
خان يونس
رفح
العنوان
*
رقم الهاتف
*
رقم الهاتف 2
المواطنة
اختر نوع المواطنة
مواطن
لاجئ
شكوى المريض
نوع المستند
اختر نوع المستند
تقرير طبي
نموذج تحويل
فحوصات
المستند
(بحد أقصى 2 ميجا)
نوع الخدمة الرئيسية
*
اختر الخدمة
التأهيل الطبي
الأطراف الصناعية
السمع والتوازن
تصوير أشعة
فحوصات طبية
نوع الخدمة الفرعي
*
هل ترتدي سماعة طبية *
اختر
نعم
لا
إذا كانت إجابة السؤال السابق نعم هل المشكلة في
اختر
سماعة
سماعتين
هل تريد شراء سماعة طبية *
اختر
نعم
لا
هل تم شراء السماعة التي لديك من المستشفى *
اختر
نعم
لا
اذا كانت الإجابة للسؤال السابق نعم ، هل تريد برمجة السماعة
اختر
نعم
لا
هل تريد شراء بطاريات للسماعة *
اختر
نعم
لا
هل مشكلتك بالقالب وتريد تغييره او إصلاحه *
اختر
نعم
لا
نوع جهاز القوقعة الذي يستخدمه طفلك *
المكان الذي زرع فيه الطفل *
اختر
مستشفى حمد
مستشفى الشفاء
خارج قطاع غزة
هل المريض له ملف في المستشفى *
اختر
نعم
لا
هل سبق لك فحص سمعك لدينا؟ *
اختر
نعم
لا
نوع الخدمة التي تريدها ؟ *
اختر
فحص سمع عادي
فحص سلامة الاذن الوسطى
فحص السمع الدماغي ABR
فحص بالسماعات
هل مشكلة السمع لديك من جديدة ام لها أكثر من أسبوعين؟ *
اختر
لها مدة اقل من أسبوعين
لها مدة طويلة
هل سبق لك زيارة طبيب الانف والاذن والحنجرة لدينا في المستشفى ؟
اختر
نعم
لا
هل يوجد الم في داخل الاذن ؟
اختر
نعم
لا
هل يوجد تسييل في الاذن او رائحة نتنة ؟
اختر
نعم
لا
هل تشعر ان مستوى سمعك متأثر بسبب المشكلة التي لديك ؟
اختر
نعم
لا
هل سبق ان التحق طفلك بجلسات التدريب السمعي اللفظي ؟ *
اختر
نعم
لا
هل سبق لك زيارة القسم لدينا قبل ذلك *
اختر
نعم
لا
هل تريد موعد لتقييم طفلك للبدء بأخذ جلسات التدريب السمعي اللفظي والذي هو عبارة عن جلسات سمع ونطق للطفل ؟ *
اختر
نعم
لا
الرجاء تحديد نوع المعين السمعي الذي يستخدمه طفلك ؟ *
اختر
نعم
لا
متى فقد طفلك السمع؟ *
هل تحتاج لاستشارة الاخصائي النفسي ؟ *
اختر
نعم
لا
هل طفلك يتلقى جلسات لدينا ؟ *
اختر
نعم
لا
اسم الدكتور المعالج *
اسم مرافق المريض *
الجهة التى حولت المريض *
اختر
مستشفى حكومي
مستشفى خاص
تفصيل اخرى
محددات الخدمة
حفظ وارسال